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Pie diabético (Charcot) (Diabetic Charcot Foot)

La diabetes es una condición de azúcar elevado en la sangre que afecta aproximadamente al 6 por ciento de la población de Estados Unidos, más o menos unos 16 millones de personas. Los problemas de pie diabético son una importante preocupación médica y son una causa común de hospitalización.

La mayoría de los problemas de pie que enfrentan las personas con diabetes surgen a raíz de dos complicaciones serias de la enfermedad: daño de los nervios y mala circulación. Uno de los problemas de pie más críticos que pueden causar estas complicaciones es la artropatía de Charcot, que puede deformar el pie y llevar a la discapacidad.

Hay opciones de tratamiento para la amplia gama de problemas de pie. El tratamiento más efectivo, sin embargo, es la prevención. Para las personas con diabetes, la inspección diaria y cuidadosa del pie es esencial para la salud general y la prevención de problemas que dañan el pie.

Descripción
Un dedo gordo del pie severamente infectado. Esta infección comenzó dos días antes como una ampolla pequeña en la punta del dedo del pie.

El daño de los nervios (neuropatía) es una complicación de la diabetes que lleva a una pérdida de la sensación en el pie. Algunas personas con diabetes ya no pueden sentir cuando algo les ha irritado o incluso les ha pinchado la piel. Una herida tan pequeña como una ampolla puede avanzar y convertirse en una infección seria en cuestión de días.

La diabetes también daña los vasos sanguíneos, reduciendo el flujo de sangre a los pies. La mala circulación debilita el hueso, y puede causar desintegración de los huesos y las articulaciones en el pie y el tobillo. Como resultado, las personas con diabetes tienen mayor riesgo de fracturarse los huesos del pie.

Cuando un diabético se fractura un hueso del pie, puede que él o ella no se dé cuenta debido al daño en los nervios. Seguir caminando con el pie lesionado resulta en fracturas más severas y dislocaciones de las articulaciones. Los bordes filosos del hueso roto dentro del pie pueden estar en dirección hacia el suelo, aumentando así el riesgo de llagas crónicas del pie a raíz de la presión anormal.

(Izquierda) Este paciente con Charcot del tobillo ha desarrollado una deformidad que pone presión anormal en la parte externa del tobillo. (Derecha) Esta presión ha llevado al desarrollo de una llaga crónica (úlcera) que puede ser sumamente difícil de tratar.

La combinación de desintegración del hueso y traumatismo pueden torcer y deformar el pie. Esta condición se llama artropatía de Charcot y es uno de los problemas de pie más serios que enfrentan los diabéticos.

Este paciente con artropatía de Charcot tiene una deformidad severa causada por la fractura de la articulación del tobillo.
Reproducido de Harrelson JM: The diabetic foot: Charcot arthropathy. Instr Course Lect 1993; 42;141-146.
Síntomas

Aunque un paciente con artropatía de Charcot típicamente no tiene mucho dolor, puede tener otros síntomas.

  • El signo más sensible de un pie de Charcot incipiente es la inflamación del pie. Esto puede ocurrir sin una lesión obvia.
  • El enrojecimiento del pie también puede ocurrir en las etapas tempranas.
  • La inflamación, enrojecimiento y cambios del hueso que se ven en los rayos X pueden confundirse con una infección del hueso. Una infección del hueso es muy improbable si la piel está intacta y no hay úlcera presente.
Examen médico

Antecedentes médicos y examen físico

Su médico hablará con usted de su salud general y también de cualquier síntoma que usted pueda tener. Si usted sabe cómo pudo lesionarse el pie, su médico también querrá discutir eso.

Después de discutir sus antecedentes médicos y síntomas, el médico examinará cuidadosamente su pie.

Estudios con imágenes

Radiografías (rayos X). Estos estudios con imágenes proporcionan figuras detalladas de las estructuras densas, como el hueso. En la etapa muy temprana de Charcot, las radiografías pueden dar imágenes normales. Si la condición ha avanzado a las etapas intermedias, podrían verse múltiples fracturas y dislocaciones de las articulaciones en una radiografía.

El paciente de la radiografía había notado hinchazón del pie durante unas 3 semanas sin ninguna lesión conocida. La radiografía muestra varias fracturas (puntas de flecha) y una dislocación del primer metatarsiano (flecha). Es típico que, en pacientes sin diabetes, esta lesión severa solo se vea después de un traumatismo de alta energía.
Estas radiografías muestran cambios de Charcot en el tobillo después que el paciente se cayó 4 semanas antes. El resultado fue que varios huesos cambiaron de posición. (Derecha) El astrágalo (punta de flecha roja) está normalmente ubicado debajo de la tibia. Como resultado de Charcot, el astrágalo se ha desplazado hacia adelante y la tibia ha caído. La línea curva indica la posición anormal del extremo inferior de la tibia.

Resonancia Magnética (MRI) y ecografía. Estos estudios pueden crear mejores imágenes de tejidos blandos del pie y del tobillo. Podrían ser indicados si su médico sospecha una infección del hueso. Si no hay una ruptura en la piel, la infección del hueso es sumamente rara.

Tomografía ósea/ tomografía con radiofármaco indio. Una tomografía ósea es un examen de medicina nuclear muy efectivo para determinar si hay una infección del hueso. Hay diferentes tipos de tomografías óseas y el médico debe determinar qué tipo(s) es(son) el(los) mejor(es) para usar en un problema específico. Una tomografía con el radiofármaco indio es un examen especializado que implica la colocación de un marcador en los glóbulos blancos. Estas células se trazan para saber si están yendo hacia el hueso a combatir una infección.

El pie de Charcot y la infección del hueso darán una tomografía ósea positiva (actividad aumentada). Sin embargo, solo una infección mostrará actividad significativamente aumentada en la tomografía con indio.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento para la artropatía de Charcot es soldar los huesos fracturados, y también prevenir más deformidad y destrucción del hueso.

Tratamiento no quirúrgico

Enyesado. Las etapas iniciales de Charcot por lo general se tratan con un enyesado o bota de yeso para proteger al pie y al tobillo. El uso de un enyesado es muy efectivo para reducir la inflamación y proteger a los huesos.

El enyesado requiere que el paciente no se apoye poniendo peso en el pie hasta que los huesos comiencen a unirse. Por lo general son necesarias muletas, un andador con apoyo para rodilla o una silla de ruedas. La unión a veces puede llevar 3 meses o más. El enyesado por lo general se cambiará todas las semanas o cada dos semanas para asegurar que siga "calzando" en la pierna a medida que la hinchazón cede.

Zapatos especiales. Después que la hinchazón inicial ha cedido y los huesos comienzan a unirse, podrían recomendarse una bota hecha a medida y especializada para caminar o un zapato para diabético. Este zapato especializado está diseñado para reducir el riesgo de úlceras (llagas que no cicatrizan). Algunos diabéticos no pueden usar zapatos comunes en el mercado porque no se adaptan correctamente al pie deformado.

Tratamiento quirúrgico

Podría recomendarse la cirugía si la deformidad del pie implica un mayor riesgo de úlceras para el paciente, o si el calzado protector no es efectivo. Las fracturas inestables y las dislocaciones también requieren cirugía para soldar.

  • Deformidad leve con constricción en el talón. En algunos casos, la deformidad es leve y está asociada con constricción en la parte posterior del talón. Las úlceras en la parte delantera del pie, que no responden a un período de enyesado y calzado protector, podrían ser tratadas con alargamiento del tendón de Aquiles. Alargar quirúrgicamente el tendón que corre a lo largo de la parte posterior de la pierna y se une detrás del talón reduce la presión en la parte media y frontal del pie. Esto permite que la úlcera cicatrice y reduce la probabilidad de que regrese.
  • Prominencia ósea en la base del pie. Una deformidad más severa es un bulto grande de hueso en la base del pie. Si esto no puede resolverse con modificación del zapato, se requiere cirugía. El tipo de cirugía depende de la estabilidad de los huesos y articulaciones en el pie.
  • Deformidad estable. La cirugía implica una simple remoción del hueso prominente, que se recorta.
  • Deformidad inestable. Cuando los huesos están demasiado laxos en el lugar de la prominencia, una simple remoción del bulto no será efectiva. Los huesos laxos sencillamente se moverán y se desarrollará una nueva prominencia. En esta situación, son necesarias la fusión y el reposicionamiento de los huesos.

Las fracturas que ocurren en el hueso más blando de los diabéticos típicamente son más complejas. Las operaciones para fijarlas involucran generalmente más soporte (placas y tornillos) que lo que normalmente se requeriría en personas sin diabetes. Los tornillos y las placas pueden incluso colocarse cruzando las articulaciones normales para agregar estabilidad.

(Arriba) En esta radiografía tomada lateralmente, el paciente tiene Charcot inestable de la parte posterior del pie (retropié). La dislocación de las articulaciones se ve donde los dos huesos en la parte posterior del pie no se alinean (punta de flecha). (Abajo) Una realineación y fusión complejas se realizaron para prevenir que el paciente desarrolle una prominencia y ulceración.

Esta operación es extremadamente difícil de realizar y conlleva un mayor riesgo de complicaciones de la herida, infecciones y amputación, comparado con las cirugías rutinarias de fracturas de pie y tobillo.

Después de este tipo de operación, típicamente hay un período de no poner peso en el pie durante por lo menos 3 meses. Colocar peso en el pie tempranamente y no seguir las instrucciones del médico probablemente llevará a complicaciones, como el regreso de la deformidad o incluso empeoramiento de la deformidad.

  • Deformidad del tobillo. La enfermedad de Charcot del tobillo es difícil de tratar simplemente con un inmovilizador o un zapato y comúnmente requiere fusión quirúrgica del talón y de la articulación debajo del tobillo (subastragalina) para mantener el pie recto. Dada la cantidad de destrucción del hueso y la mala calidad del tejido blando, el riesgo de que el hueso no suelde y el riesgo de infección son muy altos. Podría requerirse la amputación, ya sea como primera operación o para salvar una fusión que no ha soldado o se ha infectado.
Este paciente desarrolló una infección del hueso nueve meses después de una fusión de la articulación del tobillo para reconstruir una deformidad de Charcot. Después de intentos sin éxito de curar la infección, fue necesario amputar el pie y el tobillo. Él pudo caminar sin dolor con una prótesis.
Conclusión

Para asegurar el mejor desenlace de un tratamiento, es esencial que el paciente siga las instrucciones del médico respecto a cuándo es seguro poner peso en el pie lesionado. Además, lo antes que se diagnostique y se trate la artropatía de Charcot, mejor es el resultado final. Los pacientes deben inspeccionar cuidadosamente los dos pies todos los días y controlar sus niveles de azúcar en sangre. Las dos responsabilidades son importantes en reconocer precozmente un pie de Charcot, y en evitar futuras complicaciones.

Last reviewed: August 2012
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Cómo aprovechar al máximo la visita a su médico (Getting the Most Out of a Visit with Your Doctor) (http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00476)
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